Para entender hacia donde nos quieren llevar es necesario dividir el sistema de salud colombiano en tres momentos de la historia: antes de la ley 100, durante la ley 100, y lo propuesto en la reforma.

Anterior a la Ley 100 de 1993 los colombianos teníamos tres formas para acceder a los servicios de salud:

-    ICSS (Instituto Colombiano de seguros sociales) creado mediante la ley 90 de 1946, a donde podían acceder los trabajadores formales que constituían el 22% de la población colombiana.
-    Hospitales Públicos y Centros de higiene, que funcionaban de caridad, y donde recibían atención medica quienes no tenían capacidad de pago.
-    Clínicas Privadas y Medicina Prepagada donde recibían atención quienes tenían capacidad de pago.

Durante ese periodo el 25% de los colombianos no tuvieron acceso a salud, el 40% asistían a hospitales públicos, y el 13% de la población tenían acceso a clínicas privadas.

El gasto en salud representaba el 3% del PIB, muy inferior al actual del 8%, e inferior al ideal de países que están entre el 8.5% y 11% del PIB.

Para el año 1992 el 33% de los colombianos no habían recibido atención medica a pesar de necesitarla. El sistema de salud de esa época fue incapaz de garantizar cobertura universal, como también se quedo corto en financiación, red hospitalaria y profesionales del área de la salud.

El gasto de bolsillo en salud definido como el porcentaje de los ingresos que deben hacer los hogares en servicios de salud alcanzo cerca el 50%.

Los escándalos de corrupción estuvieron a la orden del día evidenciando sobrecostos del 400%, además de múltiples millonarios desfalcos en el sector público.

El desastre en cobertura, financiación y corrupción, nos llevo a otro nuevo periodo que inicia con la Ley 100 de 1993. 

En esta época aparecen las EPS (Entidad Promotora de Salud) quienes en adelante se encargarían de afiliar la totalidad de la población colombiana, manejar los dineros de salud y garantizar la prestación de servicios mediante contratos a IPS (Instituciones Prestadoras de Salud), Hospitales, Clínicas, Laboratorios, garantizar la entrega de medicamentos y hacer GESTIÓN DEL RIESGO que no significa otra cosa a prevenir que la carga de enfermedad aumente.

Se consolida el principio de solidaridad mediante el cual las personas con ingresos son solidarias con quienes no tienen ingresos y se crean los regímenes contributivo y subsidiado. En el contributivo estarían todos aquellos ciudadanos con capacidad de pago, mientras en el régimen subsidiado estarían quienes no tendrían capacidad de pago.

Hoy día el estado a través del ADRES gira a las EPS $1.200.000 año por cada ciudadano que se encuentre afiliado independiente si pertenece al régimen subsidiado o contributivo. Las EPS hacen contratos con IPS (Instituciones prestadoras de salud), clínicas, hospitales, laboratorios y operadores logísticos farmacéuticos, para garantiza que TODOS sus afiliados, indistintamente del régimen donde se encuentren afiliados, tengan igualdad en la prestación de los servicios de salud.

De esta forma el Estado se apartó de la gestión de los recursos y se dedicó al recaudo de los mismos en las cuentas que inicialmente llamaron FOSYGA y luego ADRES.

La Ley 100 de 1993 tuvo grandes logros como la cobertura que alcanzo el 99%, pero evidenció grandes falencias que hicieron necesario un urgente cambio:

1.    La implementación del aseguramiento fue lenta, por inoperancia del Estado y por desconocimiento de la población. Las metas de aseguramiento tardaron décadas en lograrse, que junto con la baja utilización del servicio por desconocimiento de los usuarios hicieron que el negocio fuera demasiado rentable para las EPS quienes terminaron recibiendo grandes cantidades de dinero por servicios que jamás fueron utilizados.
2.    Las EPS se volvieron nichos de corrupción. Han sido múltiples los titulares noticiosos que dan luz de hechos vergonzosos para Colombia: Gerentes de EPS que construyeron imperios, gerentes de IPS publicas y privadas que llegaron en R4 y salieron en Ferrari, incluso participación de grupos criminales como las autodefensas unidas de Colombia en la administración de los recursos de salud.

Las cifras de corrupción llegaron a ser tan alarmantes a tal punto que en 2017 se reportaban 7 billones de pesos colombianos en perdida haciendo al sector salud como el quinto sector más afectado por la corrupción después de seguridad, judicial, educación y vivienda. 

En medio de todo el escenario aparece quien ya existía, pero tenia pocos dientes: La super intendencia de Salud (Super Salud). Ante tal descalabro se le dan mas herramientas para que tenga una eficaz gestión logrando liquidar decenas de EPS que no fueron financieramente eficientes y eficaces. 

En la medida que el tiempo pasaba y el sistema se ajustaba, los usuarios entendían sus derechos y deberes, y las EPS luchaban por su equilibrio financiero poniendo obstáculos para el acceso a los servicios de salud. Comenzaron a negar de forma indirecta la atención a pacientes con enfermedades terminales y de alto costo, haciendo que para el año 2000 la corte constitucional interviniera prohibiendo la negación de estos servicios. 

La situación se volvía cada vez mas crítica a tal punto que tan solo en el año 2006 la corte constitucional recibió mas de cien mil tutelas (100.000). 

En el año 2008 la corte constitucional se pronuncia y determina que la salud es un derecho fundamental lo que aumenta la TUTELITIS, alcanzando 207.000 tutelas año que corresponden a 567 tutelas diarias.

Dentro de todo el abanico de EPS, existe una que es mixta (Estado y Privados), la NUEVA EPS. Resulta que la EPS que mayor tutelas ha recibido por negación o no prestación de servicios médicos necesarios a los pacientes es la NUEVA EPS.  Éste dato es importante tenerlo en cuenta por que más adelante explicaré quien va ser el gran fortalecido en la reforma de Salud de nuestro presidente Gustavo Petro.

Hoy las EPS adeudan a las IPS un poco mas de 16 BILLONES DE PESOS COLOMBIANOS. Si entendemos que la Reforma tributaria aprobada el año 2022 pretende recaudar 19 billones de pesos, diríamos que cubrir la deuda en salud de las EPS merecería otra reforma tributaria. Para los que nos cuesta entender la cifra podemos comparar el presupuesto del departamento del Tolima para el año 2022 que es de 1.1 billones de pesos con el que se atiende una población de 1.2 millones de habitantes, siendo mas de 10 veces superior la deuda que tienen las EPS a las IPS. Lo anterior ha desencadenado una crisis financiera en prestadores privados y públicos quienes en muchas ocasiones han tenido que liquidar sus empresas.

La corrupción penetra todo el sistema, no solo las EPS. Tenemos hospitales privados y públicos que facturan mal en muchas ocasiones de forma intencional. Pacientes que reclaman medicamentos y los venden en el mercado negro. Hospitales públicos vueltos fortines burocráticos por políticos encargados de nominar los gerentes. 

Finalmente, a pesar de aumentar el gasto en salud del 3% al 8% del PIB, los recursos siguen siendo insuficientes, aumenta la deuda y no se garantiza el acceso de quienes realmente necesitan del sistema.

Siendo un sistema visto mayormente por estadistas y economistas, la cifra de profesionales de la salud por cada 10.000 habitantes es evidentemente inferior al esperado en estándares óptimos. Tenemos 23 médicos por cada 10.000 habitantes cuando lo esperado son 36 y 14 enfermeros por cada 10.000 habitantes cuando lo esperado son 88. No podemos enfocarnos principalmente en la cantidad sino en la calidad; la solución vista desde la oferta y demanda hace que se apertura facultades de baja calidad educativa que, de no manejarse con responsabilidad, puede convertir a un gran numero de profesionales en desempleados y/o muy mal remunerados.

En resumen, la Ley 100:

-    Alcanzo el 99% de cobertura sin tener un real acceso a salud 
-    La inversión subió del 3% al 8% del PIB, sin que significara una disminución de la deuda.
-    La Supersalud tiene mas “muelas” sin que se logre combatir la corrupción.

El gobierno de presidente Petro ha puesto sobre la mesa una reforma al sistema de salud pretendiendo, supuestamente, corregir todos los errores del pasado.

En la reforma Petro las EPS se transforman: No es cierto que desaparezcan las EPS, sufrirán una metamorfosis quitándoles muchas funciones y asumirán otras nuevas; en lugar de gestionar los recursos de salud van a revisar que se gasten como debe ser; se volverán prestadores (IPS); y estarán mas dedicados a la medicina prepagada. No van a gestionar el riesgo en salud.

Se crearán los Centros de Atención Primaria (CAP) a quienes las EPS deben entregar sus afiliados, y se espera que exista un CAP por cada 25.000 habitantes. Los CAP se encargarán de las afiliaciones, gestión de historia clínica, gestión del riesgo, remitir pacientes, buscar camas para hospitalización y citas de especialistas. Toda esta implementación indiscutiblemente va aumentar la burocracia, y lo mas grave es que la reforma no define el origen de los recursos para la gran inversión que plantea, sin contar con la inexperiencia en administrar salud de éstos nuevos centros. 

El gobierno Petro ha dicho que durante el periodo de transición en la implementación del nuevo modelo se fortalecerá la NUEVA EPS quien tendría el 42% de todos los afiliados a nivel nacional. Recordemos que la NUEVA EPS es quien mas tutelas ha generado por ineficiente gestión en prestación de servicios, además de haberse visto implicada en múltiples ocasiones en escándalos de supuestas manipulaciones corruptas por renombrados políticos. 

La ADRES pagaría directamente a las IPS publicas y privadas como en efecto lo viene haciendo actualmente con los giros directos. Sin embargo, los giros serán avalados por los consejos territoriales quienes eligen los gerentes de los fondos regionales de la ADRES, y de la cual harían parte los políticos lo que sin duda aumentaría la corrupción. 

La reforma Petro no aclara la metodología de entrega de medicamentos ambulatorios. Tengamos en cuenta que el 80% de la prestación es ambulatoria y en el 80% de las veces el acto medico genera una formula medica.

La reforma de Petro plantea un SISTEMA ÚNICO DE INFORMACIÓN, que realmente es una necesidad en la medida que en la actualidad no se conocen datos reales consolidados y tomar decisiones sin la data es como navegar a ciegas. 

En cuanto a las personas con capacidad de pago que hacen sus cotizaciones y los que se encuentran en el régimen subsidiado, básicamente las condiciones continuaran siendo iguales.

La reforma Petro plantea un tarifario único que aun no se conoce la metodología para definir las tarifas pudiendo resultar alto generando un mayor costo en salud, o bajo provocando desequilibrio financiero en los prestadores.

La reforma tiene evidentes mejoras en las acciones de promoción y prevención, y en la formalización del trabajo para el sector salud.

En cuanto a la elección de los gerentes de hospitales públicos la reforma plantea facultades extraordinarias al presidente para elegirlos a discreción durante los primeros 6 meses de implementación para luego continuar siendo escogidos mediante concurso de méritos a través de la comisión nacional del servicio civil. Es una realidad que los hospitales públicos son fortines burocráticos y económicos de quienes hoy día nominan los gerentes: gobernadores y alcaldes.

En conclusión, la actual reforma de Petro:
-    Aumentaría la burocracia y expone más la corrupción.
-    No es clara en la transición lo que puede provocar mayor caos obligando a los usuarios a buscar medicinas prepagadas y atención particular aumentando el gasto de bolsillo
-    No es clara en la financiación necesaria para la implementación.
-    No tiene como eje el derecho fundamental a la salud de los colombianos.

Llama la atención que en los últimos meses del año 2022 vimos políticos, gerentes, gremios y población en general manifestarse en contra de las EPS y en 2023 al conocerse el texto propuesto por el gobierno Petro cambiaron su postura en defensa de la ley 100 y las EPS. Nos vemos hoy inmersos en discusiones en defensa de intereses personales más que en defensa de la salud de los colombianos lo que nos mantiene en una gran incertidumbre que profundiza la crisis de salud: las EPS retienen los recursos, las IPS disminuyen la oferta de servicios para evitar quedar con grandes deudas, lo que se traduce en demoras en la atención de pacientes que fallecen a la espera de una optima y adecuada atención medica.

Si bien es cierto que antes de la ley 100 todo era un caos, que la ley 100 no resulto siendo una real solución, y que la reforma Petro tampoco plantea soluciones estructurales a los dos problemas reales que son financiación y corrupción, es importante definir rápidamente las reglas del juego para poder avanzar de alguna manera. Hoy día a los colombianos nos puede estar matando mas la incertidumbre que las leyes actuales y por aprobarse.